כללית: "אין שום גירעון בקופה שיסכן את חברות הביטוח"

בקופת חולים כללית טענו היום (שלישי) כי "אין שום גירעון בקופה שיסכן את חברות הביטוח", זאת ברקע המשבר בביטוח הסיעודי. מנגד, חברת הביטוח "כלל" פרשה מהמשא ומתן. למרות הקשחת התנאים שהציע המפקח על הביטוח, אף חברה לא ניגשה למכרז והדיון על הנושא בבג"ץ נדחה ליום חמישי. 

בסוף אוקטובר בג"ץ דרש מהמדינה להגיע להסדר מיידי בתוך שבועיים בנוגע לקופת החולים וכן בנוגע לחקיקה החדשה על המבוטחים הסיעודיים. המדינה ביקשה הארכה כדי להסדיר את הטיוטה החדשה. 

במצב שבו לא תהיה ל"כללית" מבטחת, 2.6 מיליון מבוטחים ייפגעו. היא תיכנס לסעיף חיסול עצמי (ראן אוף). בשלב הראשון, יירד 50% מהפיצוי החודשי של מבוטחים והם יאבדו את הכיסוי הביטוחי שלהם. 

יצוין כי בישראל קיימים למעלה מארבע מליון אזרחים סיעודיים. מרביתם במצב סוציו-אקונומי בינוני ומטה, אינם מודעים לזכויות שלהם וחיים את השליש האחרון של חייהם בעוני. נכון להיום, קיימות שתי חברות ביטוח המציעות ביטוח סיעודי בקופות החולים: הראל (עבור כללית) ומנורה (עבור מאוחדת, לאומית ומכבי).

סכומי ההפרשות של המבוטחים לביטוח הסיעודי נעים בין 100-450 שקלים בחודש, כחלק מהתשלום החודשי לקופת החולים, מתוך כך יש מבוטחים שמשלמים גם 700 ו-1,000 שקלים בחודש לקופת החולים מהם, חברות הביטוח מתחייבות בפני המבוטח שבמידה ויגיע למצב סיעודי יהיה זכאי לקיצבה סיעודית, שסכומה יכול להגיע עד לכ-6,000 שקלים (ירד בשנה האחרונה) ואמור לסייע במימון מטפל אישי (עובד זר) ורכישת תרופות. אולם בפועל, אחת מתוך שלוש תביעות נדחית. 

עו"ד מרק לייזרוביץ מסר ל-i24NEWS: "האינטרס של חברות הביטוח הוא לא לשלם מכיוון שהן חברות כלכליות שהמטרה שלהן להרוויח ולא להפסיד כסף. הן משתמשות בכוח שלהן על אנשים מבוגרים שמאמינים למערכת והם מקווים שאנשים ימותו לפני שיצטרכו לשלם להם. אם עד היום הממונה על הביטוח הגדיר 3 מתוך 6 פעולות, היום יהיה על המבוטחים להוכיח כשל תפקודי ב-4 מתוך 6 פעולות".

כדי להתחמק מתשלום, חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים בהנחייה ברורה - עליהם לתעד את המבוטח עושה פעולה עצמונית, גם אם הפעולה רגעית ולא משקפת את מצבו, על מנת לדחות את בקשתו. לטענת המבוטחים, רופא מטעם החברה מגיע לביקור קצר שמסתכם בעשר דקות בו אמור להכריע האם המבוטח סיעודי. 

מסיבה שעדיין אינה ידועה לנו, הסטטוס הרפואי של מבוטח בביטוח הלאומי אינו תקף לחברת הביטוח הפרטיות. קרי, הן אינם מקבלות את המלצות הביטוח הלאומי, גם אם פסקו שאדם מוגדר סיעודי.  בשנתיים האחרונות, המבטחות יצאו מהשוק, למעט מנורה והראל, שהכריזה כי תסיים את החוזה מול "כללית" ב-31 לדצמבר השנה. למרות יציאתה, אף חברה לא נענתה למכרז מחשש שתאלץ לשאת בגירעון הכלכלי של הקופה. 

כדי לעודד אותן להצטרף, הקשיח המפקח על הביטוח את התנאים להגדרת אדם סיעודי אולם זה לא עזר והמשא ומתן שהיה ל"כלל" בנושא ירד מהפרק. אם אף חברת ביטוח לא תיגש, הראל תהיה מחוייבת להישאר במתכונת של ראן-אוף, כלומר לא תקפה למצטרפים חדשים ותנאי הביטוח ייפגעו. הראל ומנורה סירבו להגיב.